Tumores da Hipófise

A hipófise controla diversas outras glândulas e assim, diversas facetas do nosso funcionamento físico e psíquico. Ela se situa no centro da cabeça, abaixo do cérebro e encaixada em uma escavação no centro da base do crânio denominada sela túrcica ou turca. Ela é formada pela hipófise anterior (adenohipófise), uma pequena fenda que corresponde à porção intermédia e a hipófise posterior (neurohipófise). Ela fica “pendurada” no hipotálamo do cérebro através de sua haste. Acima da haste encontra-se o quiasma óptico (ponto de cruzamento de fibras dos nervos ópticos).
Na ressonância magnética do crânio (visão lateral da sequência T1 sem contraste) vemos que fica localizada lago anterior ao centro do crânio e abaixo do cérebro em uma região do fundo do nariz denominada seio esfenoidal e sela túrcica.

Ampliando a área central da ressonância magnética do crânio, temos a ressonância da sela túrcica na qual podemos visualizar a haste e a hipófise anterior em cinza e a hipófise posterior em branco (por
acumular hormônios)

Já na mesma sequência, após a injeção do contraste endovenoso, todas as estruturas da hipófise aparecem em branco.

Vista de frente a hipófise Encontra-se abaixo do quiasma óptico, acima do seio esfenóide e ladeada pelas artérias carótidas e pelos seios cavernosos:

Ela produz os seguintes hormônios:

Os tumores da hipófise podem ser classificados quanto ao tamanho e à produção hormonal. São considerados microadenomas (<1 centímetro), macroadenomas (> 1 cm) ou mesmo gigantes (> 4 cm).
Os microadenomas são geralmente assintomáticos e, apesar de poderem cursar com dor de cabeça, são periodicamente acompanhados, com exames de ressonância magnética. Entretanto, quando produzem um hormônio específico em grande quantidade (funcionantes), têm indicação cirúrgica.
Já os macroadenomas tem indicação de cirurgia quando produzem hormônios (funcionantes), devido ao risco de compressão dos nervos ópticos que passam acima ou quando levam progressivamente à falência da hipófise. A perda visual progressiva passa frequentemente desapercebida pois se inicia na parte lateral do campo visual e precisa ser investigada pelo exame de campimetria visual e tomografia de coerência óptica.

Os tumores também podem crescer invadindo as estruturas adjacentes como o seio cavernoso e são classificados por Knosp em 4 graus de probabilidade dessa invasão específica.

Tumores da hipófise não funcionantes
Os tumores não funcionantes são geralmente macroadenomas diagnosticados quando:
• Já causam alteração visual pela compressão do quiasma/nervo óptico
• Comprimem a hipófise causando deficiência hormonal. Geralmente déficit de testosterona, estrogênio e hormônio tireoidiano. Por último pode falhar a produção do cortisol com sério risco à saúde.
• Comprime a haste hipofisária causando aumento da liberação de prolactina com amenorreia e galactorreia
• Estão associados à dor de cabeça.

Gigantismo e acromegalia
Os adenomas da hipófise que produzem uma produção exacerbada do hormônio do crescimento (GH) induzem, na infância ou adolescência, ao gigantismo. Já na fase adulta, quando o paciente já atingiu seu potencial de estatura, a doença provocada é chamada de acromegalia. Nela há um crescimento das extremidades do corpo. Entretanto, O desenvolvimento das características típicas pode demorar mais de 20 anos para ser percebido. Além de dores articulares, diversas alterações metabólicas e desenvolvimento de nódulos na tireoide e pólipos intestinais estão associados e podem precedê-lo. Diagnóstico: O nível de GH é extremamente variável durante o dia. Quando produzido fisiologicamente, e não por um tumor, ele tende a ser suprimido em resposta à ingestão de açúcar o que é testado pelo “Teste de Tolerância Oral à Glicose” (TTOG). Por ser mais estável, é dosado também o “fator de crescimento tipo insulina I” (IGF-1), um peptídeo produzido no fígado em resposta ao estímulo do GH.
Tratamento: A cirurgia é a primeira escolha pois cura a doença em cerca de 60% dos pacientes. A chance é maior quanto menor o tamanho e o grau de invasão do tumor chegando a 75% os microadeomas. A utilização da injeção de análogos da somatostatina como tratamento clínico é considerada como tratamento de segunda escolha. Ou seja, é utilizada naqueles em que o risco cirúrgico é alto ou o tumor tem um grau de invasão que impede a sua ressecção completa. Também pode ser utilizada no pós-operatório nos casos não curados pela cirurgia. A cirurgia, mesmo que parcial, pode ajudar no controle da doença aumentando a taxa de eficácia desses análogos.

Síndrome de Cushing e Doença de Cushing

Os adenomas que estimulam a produção do cortisol produzem uma doença grave batizada com o nome do Neurocirurgião que a descreveu em 1912: Sir Harvey Cushing. Ela é caracterizada pelo quadro clínico da “Síndrome de Cushing”: acentuado ganho de peso, hipertensão arterial, diabetes, aparecimento de estrias na pele, além de irritabilidade e distúrbios psiquiátricos que, comumente, dificultam seu relacionamento interpessoal. É comum a negação do problema e a dificuldade de relacionamento familiar e com o médico dificultando o seu tratamento. É necessária uma cuidadosa investigação:

A maioria desses tumores são microadenomas e, por vezes, podem ser invisíveis na ressonância magnética.

Diagnóstico: A hipófise libera o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que estimula as glândulas adrenais (também chamadas supra-renais) a produzir o cortisol. Tanto o ACTH quanto o cortisol são muito variáveis tornando o diagnóstico mais difícil nos casos menos exuberantes. Como é excretado na urina, esta é geralmente coletada por 24 horas. O cortisol é mais alto pela manhã e a simples perda desse ciclo circadiano já sinaliza a doença. Por isso o cortisol pode ser medido na saliva também à tarde ou à noite. Também pode variar no tempo, Cushing cíclica, ou começar apenas pelas alterações metabólicas, Doença de Cushing subclínica. A “Síndrome de Cushing” também pode ser causada por tumores das glândulas adrenais (supra-renais) ou mesmo pela chamada secreção ectópica em tumores outros como certos tumores de pulmão. Nesses casos, tomografias do abdome e do tórax, assim como o estudo pelo cateterismo bilateral do seio venoso petroso inferior ajudam a distinguir a origem da hiperprodução hormonal.

Tratamento: A maioria dos pacientes são portadores de tumores pequenos, microadenomas. Utilizamos a sequência dinâmica para melhorar sua visualização, porém, alguns podem não ser visíveis na ressonância magnética. Nos casos duvidosos pode ser necessário o exame de cateterização do seio petroso inferior. O tratamento medicamentoso com bloqueadores do cortisol como o cetoconazol pode ser utilizado de forma temporária, mas a cirurgia é o tratamento definitivo curando cerca de 60% dos pacientes.

Prolactinomas
São os tumores da hipófise mais frequentes. O tratamento é primariamente medicamentoso com o agonista dopaminérgico cabergolina (DostinexⓇ). Todavia, alguns pacientes têm efeitos colaterais impeditivos (náuseas, dor de cabeça) e cerca de 10% dos tumores lhe são resistentes. Nestes casos a cirurgia está indicada objetivando a cura ou melhora do controle medicamentoso.

Apoplexia
A apoplexia é um quadro súbito de sangramento da hipófise quase sempre associado à um adenoma. Geralmente é diagnosticado pela dor de cabeça intensa ou pela piora visual súbita que pode provocar. Pode causar a crise hipofisária com a queda abrupta dos seus hormônios principalmente o cortisol. Ela é diagnosticada pela ressonância magnética ou tomografia e é tratada em caráter de urgência com corticóide venoso. Caso não haja regressão da piora visual é necessário realizar a cirurgia emergencial para evitar a cegueira.

Cistos de Rathke
As outras lesões selares mais comuns são os cistos da fenda de Rathke. Cistos de líquido altamente proteico que se formam a partir de uma camada de células entre a hipófise anterior e a posterior. A maioria permanece sem crescer, porém, alguns causam dores de cabeça ou crescem. Geralmente é acompanhado por ressonância magnética, mas, se indicada a cirurgia, ela visa a drenagem e a marsupialização das paredes do cisto.

Craniofaringiomas
São tumores benignos que, pela sua origem no hipotálamo e proximidade dos nervos ópticos constituem um desafio à medicina. O seu tratamento envolve a cirurgia, radioterapia e mesmo quimioterapia para controlar o tumor com o mínimo de sequelas hormonais e visuais possíveis. Têm dois picos de incidência, o primeiro na infância com tumores mais císticos, calcificados e agressivos e ou outro na fase adulta mais madura com tumores sólidos e mais indolentes. Em seu tratamento, existe uma boa dose de controvérsia entre a proposição de cirurgia radical x biópsia e tratamento complementar devido à sua origem hipotalâmica.

Outros tumores da base do crânio tratados pela cirurgia endoscópica
A cirurgia endoscópica transnasal, transoral, transmaxilar e mesmo transorbital evoluiu para o acesso minimamente invasivo de inúmeras lesões tumorais da base do crânio como, por exemplo, os nasoangiofibromas, estesioneuroblastomas, carcinomas, meningiomas, granulomas de colesterol do ápice petroso, cordomas, condrossarcomas e neurinomas. Ela também é de grande importância na realização de biópsias diagnósticas da base do crânio e mesmo intracranianas como nos linfomas.

Cordomas e Condrossarcomas
São tumores da região do clívus na base do crânio, logo posteriores e abaixo da hipófise e também são acessados pela via endoscópica transnasal. Os condrossarcomas são tumores, geralmente, benignos originários da cartilagem entre o clivus e o ápice da porção petrosa do osso temporal. O tratamento é cirúrgico podendo ou não ser complementado por rardioterapia.
Já os cordomas são tumores originados de restos embrionários da notocorda no próprio clivus. São considerados, geralmente, malignos pelo potencial de invasão local e mesmo pela geração de metástases. O tratamento cirúrgico muitas vezes é complementado pela radioterapia e, recentemente, a análise molecular da biópsia possibilitou a aplicação de quimioterapia em alguns cordomas.

Neurinomas do nervo trigêmeo
O nervo trigêmeo é o nervo que proporciona a sensibilidade da face. Ele se origina na fossa posterior do crânio, trafega anteriormente no cavo de Meckel e seio cavernoso (lateralmente à hipófise) e dirige-se à face. Trata-se de um tumor geralmente benigno de tratamento cirúrgico.

A cirurgia da hipófise sofreu uma profunda transformação com a introdução da endoscopia e o conceito de cirurgia minimamente invasiva. Assim, passou a ser realizada pela via transnasal em conjunto com a equipe da otorrinolaringologia.
A formação da equipe possibilitou a expansão do acesso a toda a base ântero-lateral do crânio permitindo acesso ao cérebro pelo seu assoalho, uma técnica minimamente invasiva que também utilizamos para a ressecção de meningiomas, estesioneuroblastomas, cordomas, condrossarcomas, nasoangiofibromas, neurinomas (schwannomas) e biópsia das mais variadas lesões.
Como é a cirurgia da hipófise?
• A cirurgia é realizada em equipe com o otorrino que realiza o acesso endoscópico transnasal e fecha a sela túrcica ao final
• A paciente interna na manhã do dia da cirurgia que, geralmente, é realizada às 07:00. Esse horário permite evitar atrasos e evita o prolongamento desnecessário do jejum do paciente. Se necessário horário posterior, é possível utilizar suplemento líquido (a ser indicado ao caso) até 3 horas antes da cirurgia
• Anestesia geral. Dura cerca de 2 a 4 horas dependendo das peculiaridades de cada caso
• O otorrino utiliza a narina direita e eu, canhoto, a narina esquerda
• Realizamos (eu e otorrino) a ressecção tumoral que, na maioria das vezes é completa. Casos, a minoria, em que a ressecção costuma ser incompleta: invasão do seio cavernoso, tumores gigantes, tumores duros que se aderem às artérias carótidas ou nervos ópticos e casos em que o tecido tumoral se confunde com a hipófise normal.
• O fechamento é realizado em conjunto com o otorrino e depende da complexidade de cada caso: pode ser utilizado cola biológica, selante, membrana substituta de dura-mater, retalho de mucosa interna do septo nasal, gordura subcutânea, fáscia lata da coxa ou mesmo dreno lombar.
• O otorrino avalia a necessidade do tampão nasal por 24 horas.
• Após a cirurgia o paciente é acordado e, assim, consciente, é encaminhado à uti onde fica por cerca de 36 a 48 horas em observação. Nesse período são medidos, frequentemente, a quantidade de urina e o sódio no sangue.
• O paciente é então encaminhado ao apartamento e observado por 24 horas. Recebe alta em 72 horas, em média.
• Comumente é orientado a restringir a ingestão de líquidos à 1 litro ou 1 litro e meio por dia até o sétimo dia. São solicitados exames de sangue: sódio, potássio, uréia e creatinina do 5° ao 8° dia
• O paciente retorna no consultório com o resultado da biópsia.
• Normalmente, é realizada uma ressonância magnética 2 meses, 6 meses após e anualmente por pelo menos 10 anos para controle. A imagem da ressonância pós-operatória precisa sempre ser avaliada cuidadosamente e por pessoal altamente especializado em hipófise. Ou seja, o tecido cicatricial na sela pode dar a impressão de resto tumoral. Por vezes, essa diferenciação só e feita com o acompanhamento a longo prazo (“cicatriz não cresce”).
• Se houver remanescente, como alguns cessam seu crescimento, apenas observamos. Se houver pequena recidiva, esta pode ser tratada com radioterapia (até em dose única) ou, em casos selecionados, reoperação (menos de 5%).
• Como a hipófise é chamada a “glândula mestra” do corpo humano, por controlar outras glândulas importantes, é necessário o acompanhamento endocrinológico permanente.

Tecnologias na cirurgia da hipófise:
Micro-Doppler
O uso do micro-doppler permite localizar as estruturas vasculares como as carótidas mesmo antes da abertura da sela túrcica e durante a ressecção tumoral.

Neuronavegação
A neuronavegação é uma tecnologia que traz as informações da tomografia e da ressonância magnética do crânio para o intra-operatório através de um computador, um instrumento para apontar e uma câmera de triangulação no espaço. Ela auxilia nas localizações das estruturas anatômicas e é especialmente útil quando a anatomia é diferente ou foi destorcida pelo tumor.

A Ressonância magnética intra-operatória

Considerada um grande avanço no tratamento cirúrgico da hipófise, está disponível, em Brasília, apenas no Hospital Sírio-Libanês. Realizamos um exame de ressonância magnética ainda durante o ato cirúrgico que, aliada à neuronavegação, possibilita a avaliação do grau de ressecção de tumores da hipófise mais complexos. Ela permite a localização de restos tumorais não visualizados pelo médico e assim, ajuda a evitar reoperações devido a ressecções incompletas.

A cirurgia endoscópica transnasal transesfenoidal da hipófise é bastante segura. Todavia tumores gigantes ou invasivos podem elevar consideravelmente seus riscos. Sendo os mais comuns:

• Distúrbios do sódio (normal de 135 a 145)- Hipernatremia: Para o entendimento mais fácil eu gosto de dizer que o sangue é constituído basicamente de água e sal (sódio). O controle do volume de urina que é retida no organismo é realizado no rim sob o controle do hormônio antidiurético (ADH) produzido na hipófise posterior. Se ocorre uma diminuição do hormônio antidiurético o paciente urina demais e desidrata. Assim, o sal no sangue fica concentrado (hipernatremia=sódio alto > 145). Esse distúrbio chama-se “diabetes insipidus” (nada a ver com açúcar) e ocorre no pós-operatório em 5% dos pacientes de forma temporária e 1% permanente. Ele é controlado com o hormônio sintético desmopressina DDAVP endovenoso ou com spray nasal administrado geralmente 1 vez à noite.
• Distúrbios do sódio- Hiponatremia: Entre o quinto e o oitavo dia pós-operatório, em cerca de 10% dos pacientes, ocorre uma grande liberação do hormônio antidiurético pela hipófise. Ele causa a retenção hídrica e assim, a diluição do sal (hiponatremia= sódio baixo < 135). Esse distúrbio é chamado de “Síndrome da Secreção inapropriada de ADH (SIADH). Ele é combatido com um protocolo de restrição da ingesta de líquidos até a sua normalização. Ela é classificada:
Leve – sódio 130 a 135
Moderada- sódio 125 a 129
Grave- sódio abaixo de 125
• Fístula liquórica: O cérebro é banhado por líquido, o líquor. Na ressecção do tumor pode haver o vazamento desse líquido através do diafragma da sela túrcica. Ela ocorre em cerca de 5% dos casos. Ao final da cirurgia é realizado o fechamento da sela com uma membrana artificial, retalho de mucosa do septo nasal, cola biológica e, ocasionalmente, por gordura subcutânea retirada através de uma pequena incisão peri-umbilical. Se mesmo assim houver vazamento pode ser necessário colocar um dreno temporário por 48 a 72 horas denominado derivação lombar externa. Persistindo pode ser necessária a reintervenção cirúrgica para o seu fechamento utilizando pequeno fragmento de de fáscia muscular da coxa. O problema da fístula é que em algum momento no pós-operatório, uma bactéria pode utilizar o pertuito do vazamento e alcançar o cérebro causando uma meningite (não contagiosa). A incidência de meningite permanece abaixo de 1% mas é uma infecção séria que necessita antibioticoterapia endovenosa prolongada e carrega risco de sequelas neurológicas e mesmo morte.
• Alteração visual: A imensa maioria dos pacientes operados evolui com melhora da visão. Entretanto, em cerca de 3% dos pacientes pode haver piora visual seja por isquemia do nervo óptico por manipulação das artérias hipofisárias ou, mais raramente, por formação de hematoma.
• Sangramento nasal, sinusite e diminuição temporária do olfato. Em alguns casos de cirurgias maiores, pode ocorrer a perda permanente do olfato.
• Lesão vascular da artéria carótida ou seus ramos (0,4%)